慢阻肺|连线ERS主席，慢阻肺个体化治疗——药物+装置，双剑合璧！( 二 )
装置主宰 ， 药物起效
双剑合璧 ， 无往不利
来自英国国家心肺研究所NHLI呼吸科的Omar Usmani教授为慢阻肺患者选择吸入装置带来指引 。
Usmani教授首先强调了慢阻肺治疗观念 。 他表示 ， 临床医生可能更侧重于治疗药物的选择 ， 但给药装置同样重要 。 无论是患者来自慢阻肺门诊亦或社区 ， 给药装置和治疗药物应给予同等地位进行考量 。
在为患者选择装置时 ， 医生是否考虑到以下4种情况：
① 是否仅考虑到易于患者操作的装置 ， 而忽视了使用干粉吸入器（被动吸入装置）时患者费力吸气的情况？
②是否意识到患者吸气峰流速不足的问题 ， 而在实际选择装置时并未考虑这一点？
③慢阻肺不同严重程度会影响患者的吸气流速 ， 临床医生是否低估了患者使用干粉吸入器时的吸气困难问题？
④能倍乐给肺部沉积带来一定的益处 ， 临床医生是否考虑到其对临床结局的影响？
GOLD 2020强调了吸入装置的重要性 。 为了让药物沉积到外周气道从而发挥理想疗效 ， 在吸入装置的选择方面通常取决于两项因素[8]：
① 吸入装置因素：包括气溶胶喷出速度、吸入装置喷出药物的持续时间、药物颗粒大小、吸入装置阻力等因素；
②患者本身因素：包括患者吸气峰流速、患者吸入技术以及依从性等因素 。
只有将两项因素结合考量才能达到有效药物治疗的目的 ， 使得药物顺利沉积到小气道 ， 进一步发挥作用 。
此外 ， 患者表型与吸入装置有效性密切相关 ， 当患者存在吸气肌乏力、过度通气、各种合并症时 ， 药物疗效将大打折扣 。 因此 ， 在装置选择时需考虑装置对个体的适用性 。
在吸入装置研制、改良的道路上 ， 人们一直力图追求完美的吸入剂型 ， 但绝对完美显然并不存在 。 通常而言 ， 在装置选择上需考量如下6个方面：
①微细药物颗粒；
②最终产生的微细颗粒比例是否够高；
③气溶胶速度是否够慢 ， 以使药物更好地到达下呼吸道；
④药物喷出的持续时间是否足够长 ， 慢阻肺患者吸气困难 ， 需要足够时间将药物吸入肺部；
⑤口咽部沉积是否够少；
⑥外周肺部沉积率是否够高 。
由于慢阻肺疾病本身的特点 ， 许多患者存在吸气流速不足 ， 便导致吸入药物剂量不足[9] 。 目前的临床工作中面临最多的问题之一 ， 许多患者往往忽略了吸入装置需配合呼吸来使用 。 对于使用p-MDI装置的患者来说 ， 与良好的协调性相比 ， 不能做到深而慢的吸气是患者常出现的错误 。
在为患者选择吸入装置时 ， 需要根据患者自身情况考虑以下3个方面：
①患者能否有意识地吸入装置；
②患者能否产生足够的吸气流速；
③患者能否协调装置使用 。
一项通过电子声音记录装置记录吸入有效性的研究表明 ， 48%的慢阻肺患者使用准纳器时吸气流速不足（<35 L/min） ， 影响疗效 。 多项临床研究表明 ， 约32%-70%不等的门诊或住院慢阻肺患者都达不到最佳吸气流速[10] 。
另外一项研究为探讨吸气峰值流速对慢阻肺患者因急性加重入院的影响 ， 研究纳入123例慢阻肺患者 ， 52%（64/128）的患者吸气峰值流速并未达到理想结局（PIF≤60L/min) ， 再分别对其中22例慢阻肺患者（10例使用干粉吸入器 ， 12例使用雾化器）进行分析 ， 尽管2组肺功能存在差异 ， 如下表所示 ， 雾化组(Nebs）慢阻肺30天和90天全因再入院率均低于干粉吸入器（DPI）组 ， 差异具有统计学意义[11] 。
表 DPI组和Nebs组吸入峰流量不理想患者的再入院结果比较
本文图片
吸气流速不佳在慢阻肺急性加重患者中较为常见 ， 研究者建议在为急性加重入院的慢阻肺患者选用吸入装置时 ， 需评估测量患者的吸气峰值流速 。
综上 ， 在患者使用吸入装置时 ， 不应仅仅考虑装置的易于操作性 ， 此外还需考虑患者自身情况 ， 尤其是患者吸气流速 ， 对于吸入装置的选择是一个非常重要的因素 。 此外 ， 疾病严重程度不同也会到导致患者吸气流速的改变,影响患者吸入疗效 。
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